こちらは札幌院/名古屋院/梅田院/福岡院専用の資料請求フォームです。
品川近視クリニック東京で資料請求をご希望の方はお手数ですが品川近視クリニック東京(提携クリニック)専用の資料請求フォームから行ってください。
品川近視クリニック東京(提携クリニック)で資料請求をご希望の方はコチラから
資料をご希望の方は下記フォームからお申し込みください
がついている項目は必ず入力してください
お名前
※姓・名、両方ご記入下さい
ふりがな
※ひらがなで入力して下さい
ご希望のクリニック
札幌院
名古屋院
梅田院
福岡院
郵便番号
-
※半角数字で入力して下さい
住所
年齢
才
E-mail
※全て半角英数字でご入力下さい
<例>
◎ abc@shinagawa.com(半角英数字)
× abc@shinagawa.com(全角英数字)
E-mail再入力
※ご確認の為、再度E-mailアドレスを直接入力して下さい(コピー・貼り付けはしないでください)。
性別
男性
女性
メール配信
品川近視クリニックからのニュースやメールマガジンを
希望しますか?
はい
いいえ
■ 以下のアンケートにご協力お願い致します。
Q1
クリニック選びは何を重視しますか?
手術料金
手術の安全性
症例数
設備の充実度
アフターケア
サービス内容
知人が受けた
その他
Q2
当院を何でお知りになりましたか?
テレビCM
検索
知人からの紹介
インターネット広告
チラシ・DM
その他
このページはセキュリティによる送信データのプライバシーを保護します
[ CLOSE ]